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Um plano de saúde que merece uma segunda olhada

Um plano de saúde que merece uma segunda olhada
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Um plano de saúde que merece uma segunda olhada 1

Em dezembro passado, dois representantes democratas, Rosa DeLauro
de Connecticut e Jan Schakowsky, de Illinois, introduziram uma reforma nos cuidados de saúde
projeto de lei chamado Medicare for America. Na época, ficou relativamente pouco
publicidade, mas agora que foi reintroduzido como
H.R. 2452, merece um olhar mais atento.

O Medicare for America (ou M4Am, para abreviar) é cada vez mais visto como uma opção pragmática para os democratas
que querem destacar uma posição um pouco mais centrista do que a do partido
superestrelas progressivas. Para aqueles com baixa renda e doenças crônicas, M4Am,
como o Medicare for All da senadora Bernie Sanders, forneceria gratuitamente o primeiro dólar
cobertura para uma ampla gama de serviços médicos, odontológicos e de visão. Ao contrário do
O plano de Sanders, porém, sujeitaria as pessoas com renda mais alta e menor
despesas médicas a prêmios baseados em renda e compartilhamento de custos.

Aqui estão alguns dos principais recursos do M4Am, seguidos por alguns
sugestões que poderiam melhorar ainda mais suas perspectivas de apoio de uma ampla
gama do espectro político.

Medicare for America e cobertura catastrófica universal

O Medicare for America pertence a uma família de planos de reforma da saúde
conhecido genericamente como cobertura catastrófica universal (UCC). O objetivo da UCC
é proteger todos contra despesas médicas financeiramente arruinadas, embora cheias
cobertura de primeiro dólar para os mais pobres e mais doentes, exigindo ao mesmo tempo
compartilhamento de custos daqueles que podem pagar. O UCC apresenta um papel robusto para o
governo como provedor de seguro social, quando necessário, enquanto cria
escopo adequado para os mecanismos de mercado onde eles têm melhores chances de
trabalhando.

Prémios. Os prêmios jogam um
papel importante no modelo financeiro do M4Am. A quantidade que cada família
contribuir para os prêmios variaria com a renda, da seguinte forma:

H.R. 2452 não é muito específico sobre como o Secretário
defina o prêmio base. Ele fala de “prêmios classificados pela comunidade”, que são definidos
“Com relação a” os custos de serviços e administração e não exceda 8
por cento da renda para qualquer família. Tanto quanto eu posso determinar, o
A intenção dos patrocinadores do M4Am é que o prêmio base seja estabelecido
princípios atuariais que permitiriam o prêmio base sem subsídios mais
compartilhamento de custos para cobrir o custo total do programa. Subsídios premium seriam
pago a partir da receita geral.

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Serviços isentos. M4Am, como muitos outros
programas, isenta determinados serviços do compartilhamento de custos. Os serviços preventivos são um exemplo importante, mas
M4Am não pára por aí. Outros itens caros que seriam fornecidos gratuitamente
o cosseguro inclui serviços e suporte de longo prazo; serviços de doenças crônicas;
serviços para pessoas com várias classes de comportamentos mentais, comportamentais e
deficiências de desenvolvimento; medicamentos genéricos e não genéricos, onde medicamente
necessário; serviços de gravidez; e serviços de emergência. Estou supondo que
No total, mais da metade de todos os gastos médicos pessoais seriam totalmente
isentos de compartilhamento de custos.
Provisões financeiras. Os fundos necessários para
cobrir os custos de subsídios de prêmio e isenções de compartilhamento de custos
parte das reduções nos gastos com programas governamentais existentes, como
Medicaid, ACA (Affordable Care Act) e seguro de saúde infantil
Programa (CHIP). Além disso, a conta possui várias disposições fiscais, incluindo
aumento dos impostos sobre os salários para indivíduos de alta renda e para empresas que
rescindir a cobertura de saúde dos funcionários; uma revogação do corte de impostos de Trump; a 5
sobretaxa de imposto de renda percentual sobre rendimentos pessoais acima de US $ 500.000 por ano, e
alguns outros itens. Em algum momento, alguém precisará fazer uma avaliação financeira cuidadosa
análise do programa para verificar se essas fontes de financiamento são adequadas,
insuficiente ou mais que adequado.

Sistemas de saúde em todo o mundo e propostas para
reforma do sistema dos EUA varia em termos de como os pagamentos por serviços são
compartilhada entre fontes domésticas e não domésticas. A parte da família para o
atual sistema dos EUA é de cerca de 30%, não muito acima da média da OCDE de 28
por cento. Os patrocinadores do M4Am não fornecem um alvo explícito, mas é claro que eles
pretendem reduzir a participação da família. Meus próprios cálculos de volta ao envelope
sugerem que, no M4Am, os pagamentos das famílias sob a forma de prêmios e
cosseguro cair para algo como 20 a 25 por cento de todos os médicos pessoais
gastos.

Não sei dizer se 20%, 30% ou algum outro
número é ideal. Por fim, o tamanho da contribuição familiar é um
decisão política que estaria sujeita a negociações, pois os planos de reforma funcionam
seu caminho através do Congresso. Em vez disso, gostaria de me concentrar em algumas
sugestões que poderiam ajudar o M4Am a atingir seus objetivos de tornar os serviços de saúde
acessível, enquanto pede àqueles que podem pagar sua parte justa, seja qual for
share ”acaba por ser.

Suavizando os cronogramas de contribuição. M4Am
solicita contribuições das famílias sob a forma de prêmios baseados na renda e
cosseguro. No entanto, os cronogramas de contribuição que ele especifica têm algumas
propriedades bastante peculiares que valem a pena revisitar.

Uma peculiaridade é que o total de contribuições, incluindo prêmios
e compartilhamento de custos, atingem o máximo como porcentagem da renda em 600% da FPL
(US $ 74.940 para um indivíduo ou US $ 154.500 para uma família de quatro pessoas) e depois diminua
significativamente para famílias de classe média alta e ricos. Isso permanece verdadeiro mesmo
se sobretaxas de impostos sobre altas rendas forem incluídas, além de prêmios e
cosseguro.

Outra peculiaridade surge da maneira como a renda e a família
tamanho interagem como determinantes dos prêmios líquidos. Para rendas acima de 200% dos
FPL, mas não muito acima desse nível, as famílias numerosas enfrentam um nível máximo mais baixo
contribuição como porcentagem da renda do que indivíduos ou famílias menores.
No entanto, para famílias com renda acima de 600% da FPL ou apenas um pouco
abaixo desse nível, as famílias numerosas enfrentam uma carga máxima mais alta.

Essas duas peculiaridades podem ser vistas na figura a seguir,
que mostra o total máximo de contribuições domésticas como porcentagem da renda para
indivíduos e famílias de quatro membros. Para fins de ilustração, a figura
assume os prêmios base em 120% do nível de 2019 para os planos de prata da ACA,
fornecido pela calculadora de mercado da Kaiser Family Foundation. Prêmios reais M4Am
poderia ser maior ou menor, mas os mesmos padrões gerais seriam válidos.

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Não sei se os autores do M4Am pretendem especificamente
dar um acordo melhor a famílias mais ricas do que àquelas da classe média,
ou favorecer famílias maiores em algumas faixas de renda e indivíduos e menores
famílias em outros. Intencional ou não, no entanto, não encontro esses recursos especialmente
atraente. Em vez disso, sugiro um método mais simples que se aplicaria
contribuições baseadas na renda de maneira mais uniforme.

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Minha proposta definiria a contribuição máxima para todos
famílias em uma porcentagem fixa de renda elegível, definido como
renda superior ao limite de baixa renda. A figura a seguir fornece
cronogramas hipotéticos para indivíduos e famílias para quatro pessoas. Para manter o
números próximos aos usados ​​em H.R. 2452, o número usa 200% da FPL como
limiar de baixa renda e define a taxa máxima de contribuição familiar em 10
por cento, incluindo prêmios e compartilhamento de custos:

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Prêmios vs. compartilhamento de custos. Uma vez o
Se o cronograma geral das contribuições das famílias estiver definido, podemos abordar a questão
de como o total deve ser dividido entre prêmios e compartilhamento de custos. Meu áspero
A estimativa é de que os cronogramas de pagamento propostos em H.R. 2452 resultariam em
mistura composta por cerca de 85% de prêmios e 15% de compartilhamento de custos.

Para uma determinada contribuição total da família, prêmios mais altos
e compartilhamento de custos mais baixo tende a mudar os custos dos cuidados de saúde, dentro de qualquer renda
grupo, longe daqueles que estão relativamente doentes em relação aos que estão relativamente
saudável. Isso, por si só, não é irracional – afinal, essa mudança é a
ponto principal de ter seguro de saúde em primeiro lugar. No entanto, uma grande demais
a dependência de prêmios combinada com muito pouco compartilhamento de custos tem alguns
desvantagens.

Uma preocupação é que os baixos requisitos de compartilhamento de custos reduzam a
gama em que os consumidores têm incentivos de mercado para comprar cuidadosamente a saúde
Cuidado. Um prêmio, uma vez pago, é um custo irrecuperável que não afeta os consumidores ‘
decisões para levar um estilo de vida saudável, pensar duas vezes sobre cuidados não essenciais,
ou comprar o melhor valor em vez de simplesmente visitar o local mais conveniente
fornecedor. É verdade que esses incentivos não são uma solução completa, especialmente em um sistema que
é tão carente de transparência e concorrência no mercado quanto a nossa hoje. Contudo,
qualquer proposta que negligencie os incentivos de mercado ou os reduza a uma função simbólica,
provavelmente perderá o apoio de um segmento importante da comunidade de
reformadores de saúde.

Uma segunda preocupação é que quanto maior a dependência de
prêmios, mais aguda é a questão do que fazer com pessoas que não pagam
eles. Se as pessoas jovens e saudáveis ​​não pagam, os prêmios subirão para aqueles que
participou.

H.R. 2452 deixa ao Secretário do HHS definir
regras relativas ao não pagamento. Muito provavelmente, essas regras podem se parecer com as atuais
Regras do Medicare, que permitem a anulação da falta de pagamento e impõem penalidades
taxas premium para pessoas que mais tarde solicitam a reinscrição.

Embora as regras existentes pareçam funcionar razoavelmente bem,
os problemas de falta de pagamento, cancelamento de inscrição e seleção adversa podem muito bem
mais graves no M4Am do que no Medicare tradicional. Em parte isso
é porque os prêmios M4Am provavelmente serão mais altos, especialmente para jovens,
profissionais saudáveis ​​e de alta renda. As sanções teriam que ser bastante íngremes para
mantenha o não pagamento em um nível aceitável.

Além disso, alterações no status da inscrição seriam mais frequentes
no M4Am do que no Medicare tradicional. Sob o sistema atual,
a inscrição no Medicare, para a maioria das pessoas, é uma experiência única na vida.
Sob M4Am, muitos tipos de eventos de vida podem induzir movimentos para dentro ou fora da
programa. Por exemplo, divórcio, morte de um cônjuge ou deixar os pais
família pode exigir que uma pessoa anteriormente coberta por um plano familiar estabeleça
uma política individual. Para aqueles que permanecem no seguro patrocinado pelo empregador,
a perda ou alteração de um emprego pode desencadear a inscrição ou a reinscrição no M4Am.
Haveria também oportunidades de alternância entre M4Am e um
plano Medicare Advantage for America, análogo ao existente Medicare
Planos de vantagem. Acompanhar quem devia o quê e determinar se lapsos
nos pagamentos de prêmios devido a inadvertência ou não conformidade voluntária seria
um grande desafio.

Tanto para aumentar os incentivos para compras cuidadosas quanto para
reduzir os incentivos para o não pagamento, sugiro mudar o mix de receita de
M4Am em direção a prêmios mais baixos e maior compartilhamento de custos. Sem aumentar o máximo
contribuição do agregado familiar, o que poderia ser feito diminuindo o prêmio base enquanto
aumentar o leque de gastos sujeitos ao cosseguro ou reintroduzir um
franquia modesta (retirada da versão 2018 do M4Am).

Proibição de contratação privada. Outro
Uma característica distintiva do Medicare for America é a proibição total de
contratação. O idioma relevante em H.R. 2452 diz o seguinte:

SEM CONTRATOS PRIVADOS. – Um profissional de saúde ou
instituição de saúde é proibida de celebrar contrato privado
com um indivíduo inscrito no Medicare for America para qualquer item ou serviço
cobertos pelo Medicare for America.

A resumo oficial de M4Am emitido pelo representante
O escritório de DeLauro usa linguagem um pouco diferente para descrever o
proibição:

O Medicare for America consertaria os atuais dois níveis
sistema de saúde, proibindo a contratação privada. Os ricos e
atualmente, bem conectados, contratam particulares para pagar pelos cuidados prestados
que não aceitam seguro de saúde e exigem pagamento integral
bolso.

A comparação das duas versões deixa claro se todos
a contratação privada deve ser proibida ou apenas a contratação privada com
indivíduos inscritos diretamente no plano M4Am básico. A contratação privada
proibido para pessoas que optam por não participar do M4Am porque estão matriculadas em outros
cobertura qualificada, como seguro patrocinado pelo empregador, Medicare Advantage
para a América, ou um dos programas governamentais em andamento menores, como o TRICARE
ou o serviço de saúde indiano? O idioma do projeto parece dizer
a contratação seria proibida apenas para aqueles na versão básica enquanto
do resumo implica que a proibição se aplica a todos os lugares.

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Uma questão relacionada também precisa de atenção: em face disso,
uma vez que o M4Am entrou em vigor, algum tipo de cobertura de seguro seria
universal. H.R. 2453 especifica que as pessoas teriam permissão para optar apenas por não participar
se eles se inscreverem em outra cobertura qualificada. Na prática, porém, se
Se a cobertura não fosse verdadeiramente universal, também dependeria se as pessoas seriam
cancelado por não pagamento de prêmios. Se sim, isso tornaria possível
optar por sair do M4Am pela porta dos fundos, sem pagamento, mesmo sem ter
outra cobertura elegível. Os provedores poderiam contratar pessoas que
tinha sido desenrolado, incluindo aqueles cujo desenrolar foi intencional? E se
então, um sistema de duas camadas poderia muito bem sobreviver.

Na minha opinião, a proibição total da contratação privada é
impraticável, desnecessário e indesejável. Em vez disso, eu sugeriria algo
como as restrições menos restritivas (e mais claramente declaradas) à contratação
encontrada na Seção 303 da conta do Sanders ‘Medicare for All. Essa linguagem seria suficiente para
proibir os dois abusos mais óbvios:

  • isto
         proibiria a “cobrança de saldo”, na qual um provedor aceita a taxa oferecida
         pelo seguro do governo e depois fatura ao paciente um valor adicional por
         o mesmo serviço.
  • isto
         proibiria a mistura de contratos públicos e privados por um único fornecedor.
         Entre outras coisas, isso eliminaria a preocupação que os praticantes com
         práticas duplas podem apressar muitos pacientes com M4Am e depois tomar
         cuidados especiais com aqueles em contratos privados.

Enquanto eu lia, porém, a linguagem Sanders não
proibir práticas de concierge que tratassem apenas de pacientes particulares e cobrassem
o custo total dos serviços prestados a esses pacientes ou suas seguradoras privadas. Apesar
Muitos apoiadores de cuidados de saúde de pagador único não gostam de práticas privadas de
Nesse tipo, existem boas razões pragmáticas para permitir isso.

Uma é que permitir um pequeno setor privado reduziria
custos do programa público, reduzindo a demanda por seus serviços. Qualquer coisa que
reduziu o custo do programa sem degradar a qualidade dos serviços,
por sua vez, melhoraria suas perspectivas políticas. O pequeno número de famílias
provável patrocinar práticas de concierge de maneira alguma seriam passageiros livres
restante dos servidos por M4Am. Pelo contrário. Embora eles não pagassem
prêmios, se os clientes de concierge tivessem renda alta (como seria de presumir
caso para a maioria), eles ainda estariam sujeitos ao imposto sobre os salários e ao rendimento
sobretaxas fiscais. Enquanto isso, eles não aceitariam nada do M4Am.

Segundo, a própria existência de um pequeno setor privado
ajudar a aliviar uma das maiores fontes de resistência ao universal ou
assistência médica quase universal ao governo: o medo de longos períodos de espera. o
A experiência do Serviço Nacional de Saúde Britânico fornece algumas lições
que diz respeito. Nos anos antes de Tony Blair se tornar o primeiro ministro do Reino Unido,
o tempo de espera no Serviço Nacional de Saúde cresceu de maneira alarmante para os procedimentos
como substituições de quadril. À medida que as esperas aumentavam, o setor privado britânico,
normalmente um pequeno nicho de mercado, começou a crescer. Esse crescimento, por sua vez, atuou como um
estimular as reformas do governo de Blair que reduziram significativamente a espera
vezes. Desde então, o setor privado tornou-se novamente menor.

O Medicare for America é uma adição bem-vinda ao
número crescente de propostas de reforma agora em cima da mesa. À sua maneira, adere
aos princípios que insisti repetidamente em escritos anteriores sobre
reforma da política de saúde:

  • Acessível
         acesso a cuidados de qualidade para todos.
  • Liberdade
         da ameaça de contas médicas financeiramente arruinadas.
  • Cheio
         cobertura de primeiro dólar para os muito pobres e muito doentes.
  • A
         expectativa de que quem puder pagar pagará uma parte justa do custo
         de seus próprios cuidados.
  • Um papel
         para o governo como provedor de seguro social, com amplo escopo
         para mecanismos de mercado onde eles funcionam melhor.

Muito mais poderia ser dito sobre o Medicare for America. Para
Por exemplo, encontro muitas de suas idéias sobre transição, o papel de
seguros patrocinados pelo empregador, provisões para financiamento e outros aspectos da reforma
para ser bem fundamentado. Embora não haja espaço para discuti-los aqui, eu tenho
muitos comentários e sugestões sobre essas áreas também. estou ansiosa para
vendo maior desenvolvimento do M4Am à medida que ele avança no processo legislativo.



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