Saúde

Proloterapia na Prática da Atenção Básica

Prolo
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Postado por Administração,
Sexta-feira, 22 de julho de 2011

Atualizado: sexta-feira, 18 de abril de 2014

Prolo

Este estudo de caso foi publicado no site da National Library of Medicine (NLM).

Autores: David Rabago, MD, Andrew Slattengren, DO e Aleksandra Zgierska, MD, PhD

Introdução

A proloterapia é uma terapia médica complementar e alternativa (CAM) baseada em injeção para dor musculoesquelética crônica. Ele é usado há aproximadamente 100 anos, no entanto, suas aplicações modernas podem ser rastreadas até a década de 1950, quando os protocolos de injeção de proloterapia foram formalizados por George Hackett, um cirurgião geral nos EUA, com base em sua experiência clínica de mais de 30 anos. Embora as técnicas de proloterapia e as soluções injetadas variem de acordo com a condição, a gravidade clínica e as preferências do profissional, um princípio básico é que um volume relativamente pequeno de uma solução irritante ou esclerosante é injetado em locais com inserção dolorosa de ligamentos e tendões e no espaço articular adjacente ao longo do corpo. curso de várias sessões de tratamento. O interesse em proloterapia entre médicos e pacientes é alto. Está se tornando cada vez mais popular nos EUA e internacionalmente, e é usado ativamente na prática clínica. Uma pesquisa de 1993 enviada a médicos osteopáticos estimou que 95 praticantes nos EUA haviam realizado proloterapia em aproximadamente 450.000 pacientes. No entanto, apenas 27% das pesquisas foram retornadas, provavelmente subestimaram drasticamente o número real de praticantes. Nenhuma pesquisa formal foi realizada desde 1993. O número atual de profissionais que praticam ativamente a proloterapia não é conhecido, mas provavelmente são milhares nos EUA, com base na participação em conferências da CME e na lista de médicos em sites relevantes. A proloterapia foi avaliada como um tratamento para uma ampla variedade de condições musculoesqueléticas crônicas dolorosas que são refratárias às terapias de “padrão de atendimento”. Embora o sucesso clínico anedótico oriente o uso da proloterapia para muitas condições, a literatura de ensaios clínicos que apoia a tomada de decisão baseada em evidências para o uso da proloterapia existe para lombalgia, várias tendinopatias e osteoartrite.

O nome da proloterapia mudou com o tempo. Consistente com as hipóteses existentes e com o entendimento de possíveis mecanismos de ação, o nome dessa terapia evoluiu. A nomenclatura refletiu as percepções dos profissionais sobre os efeitos terapêuticos da proloterapia no tecido. Historicamente, essa terapia de injeção era chamada de “escleroterapia” porque as soluções iniciais eram consideradas formadoras de cicatrizes. Atualmente, “proloterapia” é o nome mais usado e se baseia nos supostos efeitos “proliferativos” no tecido lesionado cronicamente. Também foi chamada de “terapia de injeção regenerativa” (“RIT”), e alguns autores contemporâneos nomeiam a terapia de acordo com a solução injetada. O mecanismo preciso de ação não é conhecido.

O Instituto Nacional de Saúde identifica a proloterapia como terapia CAM e financiou dois estudos clínicos em proloterapia em andamento. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid e a Administração dos Veteranos revisaram a literatura sobre proloterapia para lombalgia e todas as indicações músculo-esqueléticas, respectivamente, e determinaram que as evidências existentes são inconclusivas. Nenhum dos dois recomenda compensação por proloterapia. No entanto, nenhum deles incluiu os estudos ou análises clinicamente positivas mais recentes em sua revisão. Seguradoras privadas estão começando a cobrir a proloterapia para indicações e circunstâncias clínicas selecionadas; no entanto, a maioria dos pacientes paga “do próprio bolso”.

Técnica de Proloterapia

Embora não tenham sido publicadas diretrizes práticas formais, o tratamento com proloterapia geralmente consiste em várias sessões de injeção, administradas a cada 2 a 6 semanas, ao longo de vários meses. Durante uma sessão de proloterapia individual, as soluções terapêuticas são injetadas em locais dolorosos e dolorosos de inserção de ligamentos e tendões e em espaços articulares adjacentes. Historicamente, a hipótese de que soluções injetadas (“proliferantes”) causam irritação local, com subsequente inflamação e cicatrização dos tecidos, resultando em aumento e fortalecimento de estruturas ligamentares, tendões e intra-articulares danificadas. Esses processos foram pensados ​​para melhorar a estabilidade articular, biomecânica, função e, finalmente, diminuir a dor.


Mecanismo de ação

O mecanismo de ação para a proloterapia não foi claramente estabelecido e, até recentemente, recebeu pouca atenção. Suportadas por evidências em nível piloto, as três soluções de proloterapia mais usadas têm a hipótese de atuar por diferentes vias: dextrose hipertônica por ruptura osmótica das células locais, fenol-glicerina-glicose (P2G) por irritação celular local e morrhuato de sódio por quimiotática atração de mediadores inflamatórios e esclerosamento da neovascularidade patológica associada à tendinopatia. O potencial da proloterapia para estimular a liberação de fatores de crescimento que favorecem a cicatrização de tecidos moles também tem sido sugerido como um possível mecanismo.

Os dados de modelos in vitro e animal não corroboram completamente essas hipóteses. Uma resposta inflamatória em um modelo de ligamento do joelho de rato foi relatada para cada solução, embora não tenha sido significativamente diferente daquela causada pela agulha isolada ou injeções salinas. No entanto, dados de modelos animais sugerem um efeito biológico significativo das soluções de morrhuato de sódio e dextrose em comparação com os controles. Os ligamentos colaterais mediais de coelho injetados com morrhuato de sódio foram significativamente mais fortes (31%), maiores (47%) e mais espessos (28%), e tinham um diâmetro maior de fibra de colágeno (56%) do que os controles injetados com solução salina; a hipótese de aumento no número de células, teor de água, quantidade de substância no solo e uma variedade de tipos de células inflamatórias foi responsável por essas alterações. Os tendões patelares de ratos injetados com morrhuato de sódio foram capazes de suportar uma carga máxima média de 136% (± 28%) – significativamente mais do que o tendão controle não injetado. Curiosamente, no mesmo estudo, os tendões injetados com solução salina de controle foram significativamente mais fracos que os controles não injetados. A dextrose foi minimamente avaliada em modelos animais. Estudos recentes mostraram que os ligamentos colaterais mediais injetados de ratos injetados com dextrose a 15% tinham uma área transversal significativamente maior em comparação com os controles injetados com solução salina não feridos e feridos. A solução P2G recebeu a menor atenção da pesquisa; embora esteja em uso clínico ativo, nenhum estudo animal ou in vitro avaliou o efeito P2G usando um modelo de lesão. Clinicamente, a maioria dos médicos relata o uso dessas soluções como agentes únicos, embora a concentração varie. Na prática clínica, os médicos às vezes misturam soluções de proloterapia ou usam soluções em série em uma única sessão de injeção, dependendo da experiência e dos padrões da prática local. Nem o efeito da concentração variada nem as misturas foram avaliadas na ciência básica nem nos estudos clínicos e nenhum estudo clínico comparou soluções diferentes umas com as outras.

Evidência Clínica

Pesquisa Inicial

Desde a sua criação, a proloterapia tem sido utilizada principalmente fora dos centros acadêmicos. Isso levou a uma orientação pragmática dos estudos de proloterapia existentes e a uma escassez relativa de importantes ensaios clínicos rigorosos, apesar da atividade clínica significativa. Enquanto o primeiro estudo controlado randomizado (ECR) não apareceu até 1987, os médicos relataram entusiasticamente os resultados de estudos clínicos mais modestos, em nível piloto.

Uma revisão sistemática de 2005 da proloterapia para todas as indicações encontrou 42 relatórios publicados de ensaios de proloterapia clincal desde 1937. Trinta e seis dos estudos eram relatos de casos e séries de casos que incluíam 3928 pacientes com idades entre 12 e 88 anos. Esses estudos não controlados fornecem as evidências mais antigas e mais orientadas clinicamente para a proloterapia. Cada estudo relatou resultados positivos para pacientes com condições crônicas, dolorosas e refratárias. A qualidade dos relatórios dos estudos incluídos variou bastante; sua força metodológica interna geralmente era consistente com a data de publicação. Os estudos de caso mais antigos documentaram injetáveis ​​e métodos que não estão mais em uso. Observou-se que as soluções contemporâneas começaram com o P2G nos anos 60, a dextrose nos anos 80 e o morrhuato de sódio no início dos anos 90. Os relatos de casos e séries de casos destacaram o fato de que, com o tempo, a proloterapia tem sido utilizada e estudada para um conjunto de indicações clínicas em crescimento contínuo. Esses estudos de caso também foram usados ​​como pilotos para desenvolver novas técnicas de avaliação que poderiam ajudar a elucidar a fisiopatologia da condição em questão e testar a metodologia para futuros ensaios clínicos randomizados mais robustos. Em geral, embora não tenham grupos de controle e randomização, esses estudos pragmáticos tiveram a vantagem de avaliar a eficácia da proloterapia em “ambientes da vida real” que os pacientes encontram, incluindo a capacidade do proloterapeuta de selecionar o paciente e adaptar individualmente o protocolo de injeção. A maioria dos indivíduos (72%, 2691/3741) avaliados na literatura inicial foi tratada para lombalgia. No entanto, outras indicações avaliadas por esses estudos iniciais incluíram osteoartrite do joelho, luxação do ombro, distensão do pescoço, costocondrite, epicondilose lateral e fibromialgia.

Pesquisa Contemporânea

Desde meados da década de 1980, a pesquisa sobre os efeitos da proloterapia acelerou e o número e a qualidade metodológica dos estudos que avaliaram a proloterapia aumentaram dramaticamente (Figura 1).
Um arquivo externo que contém uma imagem, ilustração etc. O nome do objeto é nihms161716f1.jpg O nome do objeto é nihms161716f1.jpg
Até a presente data, a proloterapia foi melhor avaliada como um tratamento para lombalgia, osteoartrite e tendinopatia, cada uma das quais é uma causa significativa de dor e incapacidade, e muitas vezes é refratária às melhores terapias padrão de atendimento. A gravidade e a prevalência de cada condição estão relacionadas à idade. Como a população dos EUA está envelhecendo, a descoberta de novas terapias eficazes para essas condições pode ter um impacto no atendimento individual de pacientes e na saúde pública em geral. Além disso, a proloterapia foi avaliada como um tratamento para lombalgia inespecífica e não cirúrgica, osteoartrite do joelho e mão e para várias tendinopatias, incluindo epicondilose lateral, Aquiles, adutor e fasceíte plantar. A seção a seguir fornece uma breve descrição dos estudos que avaliam a proloterapia para essas indicações clínicas e o nível de evidência associado a cada condição; essas informações são adicionalmente resumidas na Tabela 1.

tabela 1

Força da evidência para a proloterapia como tratamento para condições osteomusculares crônicas: dor lombar (lombalgia), osteoartrite (OA) e tendinopatia.

Recomendação clínica chave sobre proloterapia Classificação de evidência Referências
LBP inespecífica: pode ser eficaz; resultados conflitantes em vários ECRs B 2528.
Disfunção da articulação sacroilíaca: pode ser eficaz em pacientes com falha documentada na transferência de carga (incapacidade) na articulação sacroilíaca B 34
Coccygodynia: pode ser eficaz com base em séries de casos prospectivas B 35
Epicondilose lateral: provavelmente eficaz com base em dados positivos fortes nesses pequenos ensaios clínicos randomizados UMA 6, 7
Tendinopatia de Aquiles: pode ser eficaz com base em séries prospectivas de casos de alta qualidade B 9
Fasceíte plantar: pode ser eficaz, com base em séries prospectivas de casos de alta qualidade B 60
Osteoartrite: pode ser eficaz para joelho e? ECA de dedo, ECRs de qualidade metodológica moderadamente forte B 17, 61

Lombalgia (dor lombar)

A dor lombar é um dos motivos mais comuns pelos quais os pacientes procuram um médico. Aproximadamente 80% dos americanos sofrem de dor lombar durante a vida. Estima-se que 15 a 20% dos pacientes desenvolvam dor prolongada e aproximadamente 2 a 8% experimentam dor crônica. O LBP perde apenas para o resfriado comum como causa de perda de tempo de trabalho. As perdas de produtividade da dor lombar crônica se aproximam de US $ 28 bilhões anualmente nos EUA.

LBP não específico

Quatro ECRs avaliaram a proloterapia para lombalgia musculoesquelética; três usaram P2G como injetável e o quarto utilizou Dextrose. Cada estudo utilizou um protocolo envolvendo injeções nas inserções ligamentares dos processos espinhosos de L4-S1, sacro e ílio. Enquanto as medidas dos resultados variaram, uma medida comum foi o número percentual de participantes que relataram uma melhora superior a 50% nos escores de dor / incapacidade aos seis meses.

Dois desses quatro ensaios clínicos randomizados relataram resultados positivos em comparação com as injeções de controle. Ongley et al. e Klein et al. compararam os efeitos do tratamento da proloterapia combinados com um tratamento adjacente com esteróides injetados, manipulação da coluna vertebral e exercícios. No estudo Ongley, os grupos de intervenção e controle diferiram acentuadamente na composição das injeções iniciais e no tipo de manipulação da coluna vertebral associada às injeções. Significativamente mais indivíduos no grupo de proloterapia (88%) relataram pelo menos 50% de redução na gravidade da dor em comparação com os controles (39%). Além disso, indivíduos com proloterapia, comparados aos controles, relataram níveis significativamente baixos de dor e incapacidade. Klein et al. usaram protocolos de tratamento mais semelhantes nos dois grupos avaliados, com indivíduos em ambos os grupos recebendo injeções de esteróides e manipulação da coluna vertebral antes da proloterapia. Novamente, significativamente mais indivíduos com proloterapia melhoraram em 50% ou mais nos escores de dor ou incapacidade (77%) do que nos controles (53%). Os escores da grade de dor também foram significativamente mais baixos no grupo de proloterapia, com os escores de dor individual (p = 0,06) e incapacidade (p = 0,07) tendendo à significância, em comparação com o grupo controle.

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Dois dos quatro ensaios clínicos randomizados relataram resultados negativos em comparação com as injeções de controle. Dechow et al. implementou um protocolo de estudo refinado; os sujeitos de ambos os grupos foram submetidos a três sessões de terapia por injeção sem manipulação espinhal adjacente ou fisioterapia. Embora ambos os grupos tenham mostrado uma tendência a melhorar os escores de gravidade no questionário de dor, grade de dor e medidas de percepção somática, essas mudanças não atingiram significância estatística ao longo do tempo, dentro ou entre os grupos. Aos 6 meses, as melhorias nos dois grupos foram menores do que as dos outros ECRs. O maior e mais metodologicamente rigoroso estudo de proloterapia publicado até o momento foi conduzido por Yelland et al. Os sujeitos do estudo (N = 110), com uma média de 14 anos de dor lombar, foram randomizados para um dos quatro grupos de intervenção: dextrose e fisioterapia, dextrose e “atividade normal”, injeções de solução salina (injeção de “controle”) e fisioterapia, ou injeções de solução salina e “atividade normal”. Em 12 meses, os indivíduos de todos os grupos relataram melhora na dor (26% a 44%) e incapacidade (30% a 44%), sem diferenças significativas entre os grupos. A maioria dos sujeitos (55%) afirmou que sua melhora em relação à dor e à incapacidade valeu o esforço de se submeter à intervenção. A porcentagem de indivíduos que atingiram pelo menos 50% de redução da dor variou entre 36% e 46%, embora essas diferenças não tenham sido estatisticamente significativas.

No geral, a interpretação dos resultados desses 4 ensaios clínicos randomizados é desafiadora. Ambos os grupos experimentais e controle receberam protocolos de tratamento diferentes, e nenhum dos ensaios foi planejado para provocar um possível mecanismo de ação da proloterapia. Portanto, é impossível atribuir efeitos à proloterapia ou a qualquer outra intervenção específica. Uma revisão sistemática recente da Cochrane Collaboration não encontrou evidências suficientes para recomendar a proloterapia para lombalgia inespecífica. No entanto, esses quatro ensaios clínicos randomizados apresentam resultados promissores em geral, exigindo pesquisas bem projetadas e com força suficiente. Todos os ECRs relatam melhorias para dor e incapacidade em todos os grupos de tratamento que consistem em indivíduos com dor lombar crônica moderada a grave. Em particular, Yelland et al. relataram melhora clínica em excesso da diferença clínica mínima importante e em excesso da própria percepção dos indivíduos sobre a melhora mínima necessária para a proloterapia valer a pena (25% para dor e 35% para incapacidade).

LBP devido a causas específicas

Os métodos de pesquisa da proloterapia para lombalgia têm evoluído em meio a muitos debates em torno da eficácia, indicações, protocolos de tratamento e tipos de soluções. Dados os aspectos promissores dos ECRs acima para dor lombar inespecífica, combinados com sucesso clínico anedótico, pesquisadores clínicos recentes começaram a avaliar a proloterapia em pacientes com formas mais específicas de dor lombar e a perda de função em um esforço para determinar causas específicas da dor lombar. a proloterapia pode ser mais eficaz.

Cusi et al. avaliaram 25 indivíduos com disfunção e dor na articulação sacroilíaca, refratários a 6 meses ou mais de fisioterapia e com falha documentada na transferência de carga (incapacidade) na articulação sacroilíaca. Eles usaram uma solução forte de proloterapia com dextrose a 18%, administrada em 3 conjuntos de injeções ao longo de 12 semanas. Comparados aos valores basais, os escores de dor e incapacidade em três medidas de resultados multidimensionais melhoraram significativamente aos 26 meses de acompanhamento, além da diferença clinicamente importante mínima.

Khan et al. avaliaram 37 indivíduos com coccigodinia refratária. Usando 25% de dextrose em até 3 sessões de injeção de proloterapia por 2 meses, os escores médios de dor, avaliados usando uma escala visual analógica (EVA) de 0 a 10, diminuíram significativamente de uma pontuação inicial de 8,5 a 2,5 pontos em 2 meses, muito acima do limite de diferença clínica mínima importante relatada para dor crônica. Os autores relataram “bom” alívio da dor em 30 dos 37 indivíduos e “nenhuma melhora” nos demais 7.

Em um estudo especialmente novo, Miller et al. avaliaram a proloterapia para dor nas pernas devido a doença degenerativa moderada a grave do disco, conforme determinado pela tomografia computadorizada. Os indivíduos (N = 76) que falharam na fisioterapia e tiveram alívio da dor substancial, mas temporário, com duas injeções de esteróides epidurais guiados por fluoroscopia foram incluídos. Após uma média de 3,5 sessões de injeções quinzenais guiadas por fluoroscopia no espaço em disco relevante com 25% de dextrose com bupivacaína, 43% dos respondentes mostraram uma resposta significativa e sustentada ao tratamento de 71% de melhora no escore de dor, com escore EVA para respondedores em 8,9 (± 1,4), 2,5 (± 2,0) e 2,6 (± 2,2) na linha de base, 2 e 18 meses, respectivamente. Embora esses três estudos recentes de proloterapia para lombalgia “específica” não tenham sido controlados, eles sugerem a necessidade de futuros ECRs com indicações clínicas mais focadas de dor e incapacidade axiais.

Tendinopatias

Os dados mais fortes que apóiam a eficácia da proloterapia para qualquer condição músculo-esquelética, em comparação com as injeções de controle, referem-se a condições crônicas e dolorosas do tendão de uso excessivo que antes eram chamadas de “tendinite” e agora são mais corretamente denominadas “tendinose” ou “tendinopatia” para refletir as existentes, fisiopatologia subjacente. As tendinopatias são razões comuns pelas quais os pacientes se apresentam a prestadores de cuidados primários e a vários médicos especialistas. Às vezes, as tendinopatias são discutidas como um grupo, porque o entendimento atual das tendinopatias de uso excessivo as identifica como compartilhando uma patologia não inflamatória subjacente, resultante de um movimento repetitivo ou lesão por uso excessivo e associada a tecido degenerativo doloroso. A histopatologia das biópsias de tendões em pacientes submetidos à cirurgia para tendinopatia dolorosa revela separação de colágeno, fibrilas finas, desgastadas e fragilendon, separadas uma da outra longitudinalmente e interrompidas na seção transversal, aumento de tenócitos com diferenciação ibroblástica (células de reparo do tendão), solo proteoglicano substância e neovascularização. As células inflamatórias clássicas geralmente estão ausentes. Embora esse aspecto da tendinose tenha sido descrito pela primeira vez há 25 anos e especialistas em conteúdo tenham defendido uma mudança na nomenclatura (de “tendinite” para tendinose), o nome impróprio e o uso do termo “tendinite” continuam. A proloterapia foi avaliada como um tratamento para quatro distúrbios tendinosos: epicondilose lateral, adutor do quadril, tendinopatias de Aquiles e fasceíte plantar.

Epicondilose lateral (LE, “cotovelo de tenista”) é uma condição comum importante da extremidade superior, com uma incidência de 4-7 / 1000 pacientes por ano em unidades de atenção primária. Seu maior impacto é em trabalhadores com tarefas repetitivas e de alta carga na extremidade superior e em atletas. Sua causa mais comum pode ser atividades de baixa carga e alta repetição, como digitação, embora faltem dados formais. Custo e tempo fora do trabalho ou atividade são significativos. Embora muitas terapias não cirúrgicas tenham sido testadas quanto a LE refratárias a medidas conservadoras, nenhuma demonstrou ser uniformemente eficaz a longo prazo. Scarpone et al. realizaram um ECR para determinar se a proloterapia melhora a dor autorreferida do cotovelo e mediram objetivamente a força de preensão e força de extensão em pacientes com LE crônica. Vinte adultos com pelo menos 6 meses de LE moderada a severamente dolorosa, refratária ao repouso, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e injeções de corticosteróides, foram randomizados para proloterapia com dextrose e morrhuato de sódio (1 parte 5% de morrhuato de sódio, 1,5 partes de dextrose a 50%, 0,5 partes de lidocaína a 4%, 0,5 partes de sensorcaína a 0,5% e 3,5 partes de solução salina normal) ou injeções de controle com solução salina normal. Foram administradas três sessões de proloterapia, com injeção na crista supracondilar, epicôndilo lateral e ligamento anular. Comparados aos controles, os indivíduos com proloterapia relataram escores de dor significativamente reduzidos em 8 e 16 semanas. Essas diferenças entre os grupos nos escores de dor foram associadas a uma melhora significativa nos indivíduos com proloterapia (de 5,1 ± 0,8 no início, até 0,5 ± 0,4 nas 16 semanas), enquanto os controles não relataram alterações significativas (4,5 ± 1,7 a 3,5 ± 1.5) Além da redução da dor, os indivíduos com proloterapia também mostraram força isométrica significativamente melhorada em comparação aos controles e força de preensão em comparação à linha de base. Estas melhorias clínicas observadas em indivíduos com proloterapia foram mantidas em 52 semanas.

Tendinopatia de Aquiles é uma lesão de uso excessivo comum observada tanto em atletas quanto na população em geral. Esta condição dolorosa é uma causa de considerável sofrimento e incapacidade. Maxwell et al. conduziram uma série de casos bem projetada para avaliar se a proloterapia, administrada durante uma média de 4 sessões de injeção, em intervalos de 6 semanas, diminuiria a dor em 36 adultos com tendinopatia de Aquiles dolorosa. Neste estudo, a solução de dextrose a 25% foi injetada nas regiões hipoecóicas do tendão de Aquiles, sob orientação de ultrassom. Além das medidas autorreferidas, os autores também avaliaram a espessura do tendão com base no ultrassom e o grau de hipoecogenicidade e neovascularidade – achados ultrassonográficos recentemente relatados como correlacionados à gravidade da tendinopatia. Às 52 semanas, os pacientes tratados com proloterapia relataram diminuição da gravidade da dor avaliada pela EVA em 88%, 84% e 78% durante o repouso, atividade “habitual” ou esporte, respectivamente. Além disso, a espessura do tendão diminuiu significativamente. O grau geral de patologia dos tendões, regiões dos tendões hipoecóicos e anecóicos e neovascularidade foram todos melhorados em alguns, mas não em todos os indivíduos que relataram melhora clínica. Portanto, a relação entre as características avaliadas pelo ultrassom e o grau de melhora clínica permanece incerta.

Tendinopatia adutora do quadril, associado à dor na virilha, é um problema comum entre aqueles que praticam esportes com chutes. Topol et al. realizaram uma série de casos avaliando a proloterapia para dor crônica na virilha, uma condição que envolve dor e sensibilidade nas inserções de tendões e ligamentos na região da virilha. Atletas do sexo masculino (N = 24), com duração média de 15,5 meses de dor na virilha, apesar da terapia padrão, foram injetados com 12,5% de dextrose na coxa e inserções abdominais suprapúbicas do tendão adutor e na sínfise púbica em quatro anos. intervalos de semanas até a dor resolver ou os indivíduos não tiveram melhora por duas sessões consecutivas. Em média, os indivíduos receberam 3 sessões de proloterapia. Em uma média de 17 meses, os indivíduos relataram melhorias significativas e dramáticas em duas escalas de dor (EVA e Nirschl Pain Phase Scale). Dos 24 sujeitos, 20 não sentiram dor e 22 retornaram ao esporte sem restrições após o tratamento.

Fascite plantar é uma lesão comum entre atletas envolvidos em esportes que exigem corrida e entre pacientes em cuidados primários gerais. É relatado que representa 15% de todas as queixas de pé adulto que requerem consulta profissional e, em uma pesquisa de 2002 sobre lesões relacionadas à corrida, a fasceíte plantar foi a terceira lesão mais prevalente. Entre as abordagens “padrão de atendimento”, há evidências limitadas da eficácia de qualquer tratamento para a fascite plantar, incluindo injeções de esteróides. Ryan et al. avaliaram a proloterapia para fasceíte plantar crônica refratária a cuidados conservadores. Vinte adultos com uma duração média de 21 meses de dor curada foram submetidos a injeções de dextrose 25% guiadas por ultrassom para uma média de 3 sessões de tratamento realizadas em intervalos de 6 semanas. Os escores de dor foram avaliados, utilizando uma EVA de 100 pontos, no início e em 11,8 meses. A severidade da dor melhorou significativamente em repouso, durante as atividades da vida diária e nas atividades esportivas em 26,5, 49,7 e 56,5 pontos, respectivamente, em comparação à linha de base, e 16 dos 20 indivíduos relataram bons ou excelentes efeitos do tratamento.

Osteoartrite (OA)

A proloterapia foi avaliada como um tratamento para a osteoartrite do joelho e dedo e é objeto de estudos em andamento. A artrite é uma das principais causas de incapacidade no mundo e nos EUA, onde afeta 43 milhões de pessoas. OA é a forma mais comum de artrite e o distúrbio articular mais comum. Nos EUA, a OA sintomática do joelho está presente em até 6% da população acima de 30 anos e tem uma incidência geral de 360.000 casos por ano. A incidência aumenta em até 10 vezes entre as idades de 30 e 65 anos e mais a partir de então. A OA resulta em uma alta carga de doenças e em um impacto econômico substancial devido à sua alta prevalência, tempo de folga no trabalho e utilização frequente de recursos de saúde.

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Recomendações de tratamento alopático e CAM para OA, destinadas a corrigir fatores de risco modificáveis, controle de sintomas e modificação de doenças, foram publicadas. Embora essas modalidades possam ajudar alguns pacientes, nenhuma provou fornecer controle definitivo da dor ou modificação da doença em pacientes com OA do joelho. A Agência de Pesquisa em Saúde e Qualidade (AHRC) avaliou recentemente as opções de tratamento padrão mais comuns, incluindo glucosamina, condroitina, suplementação com visco e desbridamento artroscópico. Estes não demonstraram ser eficazes em comparação com o placebo. A alta carga de OA do joelho e a ausência de cura continuam estimulando a intensa busca de novos agentes para modificar a doença e controlar os sintomas.

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Reeves et al. avaliaram a proloterapia como tratamento da OA de joelho e dedo. Indivíduos com dor no dedo ou no joelho e evidência radiológica de OA foram aleatoriamente designados para receber 3 sessões de injeção de proloterapia com 10% de dextrose e lidocaína ou lidocaína e água bacteriostática (grupo controle). No estudo OA dedo, os sujeitos da intervenção melhoraram significativamente as pontuações “dor com movimento” e “intervalo de flexão” em comparação aos controles; os escores de dor em repouso e com aderência mostraram tendência a melhorar sem atingir significância estatística. No estudo da OA do joelho, os sujeitos de ambos os grupos relataram melhorias significativas nos escores de dor e inchaço, número de episódios de flambagem e amplitude de movimento de flexão em comparação à linha de base, mas sem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Surpreendente e potencialmente importante acompanhamento de 12 meses em ambos os estudos incluiu características radiológicas melhoradas da OA em filmes simples de raio-x: autores relataram diminuição do estreitamento do espaço articular e grau de osteófitos no estudo dos dedos e aumento da espessura da cartilagem femoropatelar no estudo do joelho. Esses achados radiológicos podem sugerir propriedades de modificação da doença na proloterapia. O fato de os indivíduos do estudo do joelho apresentarem ou não uma patologia meniscal basal concomitante não foi relatado ou incluído nos critérios de entrada. Além disso, a capacidade da radiografia simples de quantificar a espessura da cartilagem femoropatelar é questionável, limitando o impacto desses achados.

CONTRA-INDICAÇÕES, EFEITOS SECUNDÁRIOS E EVENTOS ADVERSOS

Contra-indicações

As contra-indicações absolutas à proloterapia são poucas e incluem infecções agudas como celulite, abscesso local ou artrite séptica. Contra-indicações relativas incluem artrite gotosa aguda e fratura aguda.

Efeitos colaterais comuns

O principal risco da proloterapia é dor e sangramento leve como resultado de traumatismo da agulha. Os pacientes freqüentemente relatam dor, sensação de plenitude e dormência ocasional no local da injeção no momento das injeções. Esses efeitos colaterais geralmente são autolimitados. Um surto de dor pós-injeção durante as primeiras 72 horas após as injeções é comum clinicamente, mas sua incidência não foi bem documentada. Um estudo em andamento de proloterapia para dor de OA no joelho observou que 10–20% dos indivíduos experimentam tais crises. Os surtos de dor também são tipicamente autolimitados e geralmente respondem bem ao acetaminofeno (500–650 mg a cada quatro horas, conforme necessário). Em raras ocasiões, a ocorrência de fortes dores pós-injeção pode exigir tratamento com medicamentos narcóticos. Agentes anti-inflamatórios não esteróides não são usados ​​rotineiramente após o procedimento, mas podem ser indicados se a dor não resolver com outras medidas. A maioria dos pacientes com crises de dor experimenta diminuição da dor em 5 a 7 dias após as injeções; atividades regulares podem ser retomadas neste momento.

Eventos adversos

Enquanto a proloterapia realizada por um injetor experiente parece segura, a injeção de ligamentos, tendões e articulações com soluções irritantes suscita preocupações de segurança. Os riscos teóricos das injeções de proloterapia incluem tontura, reação alérgica, infecção ou dano neurológico (nervo). As injeções devem ser realizadas com precauções universais e o paciente deve estar propenso, se possível. Dextrose é extremamente segura; é aprovado pela FDA para tratamento intravenoso de hipogilcemia e suplementação calórica. Em 1998, os registros da FDA para solução intravenosa de dextrose a 25% não relataram eventos adversos ao Abbott Labs em 60 anos. O Morrhuate sódico é um esclerosante vascular, utilizado em procedimentos gastrointestinais e esclerosantes de veias. Reações alérgicas ao morrhuate sódico são raras. Embora o P2G não seja aprovado pelo FDA para qualquer indicação, ele não foi relatado em ensaios clínicos para causar efeitos colaterais significativos ou eventos adversos.

Historicamente, um pequeno número de complicações significativas relacionadas à proloterapia tem sido relatado. Eles foram associados a injeções perispinais para dores nas costas ou no pescoço, usando soluções muito concentradas, e incluíram 5 casos de comprometimento neurológico por irritação da medula espinhal e 1 morte em 1959 após a proloterapia com sulfato de zinco para lombalgia. Atualmente, nem o sulfato de zinco nem as soluções de proloterapia concentrada são de uso geral. In a survey of 95 clinicians using prolotherapy, there were 29 reports of pneumothoraces after prolotherapy for back and neck pain, two of which required hospitalization for a chest tube, and 14 cases of allergic reactions, although none classified as serious. A more recent survey of practicing prolotherapists yielded similar results for spinal prolotherapy: spinal headache, pneumothoraces, nerve damage and non-severe spinal cord insult and disc injury were reported. The authors concluded these events were no more common in prolotherapy than for other spinal injection procedures. No serious side effects or adverse events were reported for prolotherapy when used for peripheral joint indications.

Practical Prolotherapy Incorporating Prolotherapy Into Practice

Similar to corticosteroid injections, prolotherapy is an unregulated procedure without certification by any governing body. Formal training is not provided by most medical schools, residencies and fellowships. However, prolotherapy, to be performed appropriately and safely, requires specialized training. In the U.S., it is taught to physicians and other health care providers (authorized to deliver joint-type injections) in semi-formal workshops and formal continuing medical education (CME) by several organizations, including university settings (Table 2).

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Educational and Informational Prolotherapy Resources

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“The Anatomy, Diagnosis, and Treatment of Chronic Myofascial Pain with Prolotherapy”
http://www.ocpd.wisc.edu/Course_Catalog/
Continuing medical education (CME) on the basics of prolotherapy. This 3.5 day conference is offered through the University of Wisconsin School of Medicine and Public Health. All aspects of clinical and research aspects of prolotherapy are covered.
Hackett-Hemwall Foundation List of Prolotherapists
http://www.hacketthemwall.org/HHF/List_of_Prolotherapists.html
The Hackett-Hemwall Foundation is a non-profit medical foundation whose mission is to provide high-quality treatment of musculoskeletal problems to underserved people around the world. Physicians listed on the site have completed the Foundation’s high-volume continuing medical education experience in prolotherapy.
Commercial Prolotherapy Physician Listing
http://www.getprolo.com
This site lists physicians by state who perform prolotherapy. It includes contact information and a short biography and prolotherapy credentials. Physicians pay to list themselves on this site.
American Association of Orthopaedic Medicine
http://www.aaomed.org
The American Association of Orthopaedic Medicine is a non-profit organization which provides information and educational programs on comprehensive nonsurgical musculoskeletal treatment including prolotherapy. This searchable site lists AAOM members who perform prolotherapy.
Patients and physicians who desire consultation for prolotherapy may have difficulty finding an appropriate consulting prolotherapist. Online resources (Table 2) are available that can help locate a prolotherapist, though information is limited by lack of a credentialing structure and governing body for prolotherapy.

Despite limited institutional support, interest in prolotherapy is increasing, and it is performed in increasing numbers, primarily in two settings. For several decades, prolotherapy has been mostly performed outside of mainstream medicine by independent physicians. More recently, multi-specialty groups that include family or sports medicine physicians, physiatrists, orthopedic surgeons, neurologists or anesthesiologists have been incorporating prolotherapy as a result of positive clinical experience and research reports. Prolotherapy is one of several injection therapies that may promote healing of chronically injured soft tissue. Other therapies receiving active clinical and research attention for chronic musculoskeletal pain include whole blood, platelet rich plasma and polidocanol injections. In both settings, prolotherapy is viewed as a valued procedure, primarily reserved for patients who have failed other treatments or in patients who are not surgical candidates.

The authors’ clinic

The authors practice in a community in which several primary care physicians and specialists perform prolotherapy; receptivity to prolotherapy in our setting is growing. Some health insurance plans in our area cover prolotherapy for the indications discussed. Referrals can be made similar to those for more conventional procedures. An initial consultation, including a complete history and physical, is performed by the prolotherapist to determine if the patient is a candidate for prolotherapy. If so, side effects, adverse events and expected course of injections are explained, and the patient is asked to sign a procedure consent form. Information is also provided to patients in written form. (Table 3) The patient is then scheduled for up to three outpatient prolotherapy sessions, typically four- six weeks apart. At each subsequent visit, an interval history is obtained and physical exam is performed. If the patient does not report improvement after three prolotherapy sessions, alternative interventions are pursued.
What is prolotherapy? Prolotherapy is an injection-based complementary and alternative medical (CAM) therapy for chronic musculoskeletal pain. This treatment aims to stimulate a natural healing response at the site of painful soft tissue and joints.
What is involved? Prolotherapy treatment typically involves getting a series of 2–5 monthly injections of a topical anesthetic and a solution of other medicines directly on sore tendon or ligaments, or into painful joints.
What conditions is it used for, and is it effective? Prolotherapy is generally used for musculoskeletal pain of greater than 3 months. Conditions that have responded well to prolotherapy in published studies include tennis elbow, Achilles tendinopathy, and other overuse injuries involving tendons. Prolotherapy is also likely effective for knee osteoarthritis and low back pain, though studies assessing these conditions are less conclusive.
Is it safe? Studies indicate that prolotherapy is safe when performed by an experienced practitioner. It does not appear to have a greater risk than other injection techniques, such as steroid injections.
Does it hurt? No one loves getting a shot, though prolotherapy injections typically hurt less than most immunizations. Most patients tolerate prolotherapy injections related pain quite well with only topical and conservative measures. Physicians can pre- treat with a pain reliever if necessary.
Clinical Recommendations

Present data suggest that prolotherapy is likely an effective therapy for painful overuse tendinopathy. Specifically, Scarpone et al. provides level A evidence for prolotherapy as an effective therapy for lateral epicondylosis. Subjects with refractory lateral epicondylosis and treated with prolotherapy reported significant reduction in pain and improved isometric strength compared to those who received control injections. These findings are supported by the Maxwell, Topol and Ryan studies that report strong case series results for Achilles, hip adductor and plantar fasciitis, respectively and provide level B evidence for these conditions. Given that the underlying mechanism of injury and pathophysiologic effects are similar for tendinopathies, prolotherapy is a reasonable option for these conditions as well. Randomized controlled trials for all three tendinopathies and for other tendinopathies are indicated.

Recommendations are more difficult to make for osteoarthritis and low back pain, both of which are associated with more complex anatomy and less clear pathophysiology than that seen in tendinopathies. Side effect and potential adverse events of prolotherapy are likely to be more serious when performed for spinal or intra-articular indications and must be weighed against the potential for improvement. Existing studies provide level B evidence that prolotherapy is effective for non-specific low back pain compared to a patient’s baseline condition. Given that subjects with refractory, disabling low back pain significantly improved compared to their own baseline status in the Yelland study, patients may reasonably try prolotherapy when performed by an experienced injector. Future studies with more focused inclusion criteria may help determine which specific low back pathologies respond to prolotherapy. Existing studies provide level B evidence that prolotherapy is effective for knee and finger osteoarthritis compared to control injections. Prolotherapy by an experienced physician is a treatment modality worth of consideration by primary care physicians for these conditions, especially when they are refractory to more conventional therapy.

David Rabago, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Department of Family Medicine, 777 S. Mills St., Madison WI, 53715, Ph 608-265-2487, Fax 608-263-5813.

Andrew Slattengren, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Department of Family Medicine, 777 S. Mills St., Madison WI, 53715.

Aleksandra Zgierska, University of Wisconsin-Madison, Department of Family Medicine, 777 S. Mills St., Madison WI, 53715.

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