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Nitratos, NAC e ácido lipóico – Naturopathic Doctor News and Review

Nitratos, NAC e ácido lipóico - Naturopathic Doctor News and Review
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Nitratos, NAC e ácido lipóico - Naturopathic Doctor News and Review 1

Jacob Schor, ND, FABNO

Um objetivo na doença arterial coronariana é aumentar a entrega de oxigênio ao miocárdio, e a maneira como isso é feito com frequência é aumentar o fluxo sanguíneo nos vasos coronários, estimulando a vasodilatação.

Um medicamento chamado mononitrato de isossorbida, usado para tratar a dor no peito por angina secundária a doenças cardiovasculares (DCV), faz exatamente isso. Este medicamento pertence a uma classe de medicamentos chamados nitratos. Outro medicamento desta classe, usado para uma finalidade semelhante e mais familiar, é a nitroglicerina. O isossorbido é de ação mais lenta e proporciona alívio dos sintomas por horas, enquanto a nitroglicerina é de ação rápida. Pense no isossorbido como nitroglicerina de liberação lenta. Ambas as drogas fornecem ao organismo uma enxurrada de nitratos e promovem um aumento no óxido nítrico (NO), que por sua vez causa vasodilatação e aumento no fluxo sanguíneo. O aumento da oferta de oxigênio resultante para o tecido muscular é o que leva ao alívio dos sintomas.

Essas drogas de nitrato são usadas há muito tempo, a nitroglicerina desde 1847.1 Os vários nitratos de ação mais lenta são empregados há mais de meio século.

A idéia de que nitratos de liberação lenta pode ser útil no tratamento de doenças arteriais foi adotada pela profissão naturopata. O suco de beterraba e o pó de beterraba são tão ricos em nitratos que alguns estudos simplesmente se referem a eles como nitratos alimentares, e até você ler o texto completo, pode não perceber que os nitratos que os participantes estão consumindo são apenas beterrabas em pó.2

Beterraba não é o único truque que empregamos para aumentar a produção de óxido nítrico. Usamos L-arginina para tratar DCV, pois também aumenta a produção de NO e a subsequente formação de nitratos.3 O fato de as nozes serem muito altas em L-arginina tem sido sugerido como a razão pela qual comê-las reduz o risco de doenças cardíacas.4 Essa ideia de que o fornecimento de nitratos é bom para o coração devido ao aumento da produção de NO deve ser uma notícia antiga para a maioria de nós.

Prevenção da tolerância ao NO

Mas há algo que podemos aprender estudando a forma como esta droga, mononitrato de isossorbida, é prescrita. Muitas pessoas o tomam há muitos anos. Alguns truques clínicos foram descobertos ao longo do caminho. O isossorbida deve ser prescrito uma vez ao dia, uma dose que funciona muito bem na redução da angina.5 Se tomado duas vezes, é no café da manhã e no almoço; no entanto, não deve ser dividido uniformemente ao longo do dia, nem deve ser tomado 3-4 vezes por dia. Isso ocorre porque as paredes vasculares de uma pessoa constroem rapidamente uma tolerância ao NO, causando a diminuição dos efeitos dilatadores.6,7 Portanto, a recomendação é ter 12 a 14 horas em um dia sem drogas, a fim de evitar criar tolerância.

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É o próprio medicamento que promove a tolerância ou é a tolerância ao óxido nítrico? Parece que a tolerância é à vasodilatação desencadeada por NO.8 Assim, um palpite fundamentado seria que o NO produzido a partir de qualquer substrato ainda provocaria tolerância.

Agora, se prescrevermos esses medicamentos à base de nitrato, devemos alertar os pacientes para garantir que a concentração sérica volte ao normal por metade do dia. Quando se trata de suplementos que usamos para elevar os níveis de NO, os mesmos cuidados provavelmente se aplicam. Ou seja, se espalharmos doses de nossos nitratos naturais ao longo do dia, provavelmente veremos um efeito reduzido. Assim, para L-arginina, L-citrulina, beterraba em pó ou qualquer outra estratégia natural inteligente para aumentar a produção de NO, ainda precisamos garantir que essa seja uma estratégia de meio período, ou seja, durante metade do dia em que estivermos fazendo nada que aumentará NÃO.

Alguém vai me perguntar sobre nozes. Agora, considero-os como um lanche diário, e não como algo para pastar o dia inteiro.

Existem outros 2 fatos interessantes que devemos observar em relação ao isossorbida e ao NO. Pelo menos com isossorbida, a tolerância ao NO é evitada pelo tratamento com N-acetilcisteína (NAC) e possivelmente com ácido alfa-lipóico.

Voltando a 1989, Svendsen et al relataram que doses de NAC aumentavam a tolerância ao exercício e impediam a tolerância ao nitrato em pessoas que tomavam mononitrato de isossorbida. Seu estudo utilizou grandes doses de NAC, quase 5 gramas por dia.9 Embora Parker não tenha conseguido demonstrar esse efeito em 1987,10 um estudo de 1994 de Mehra confirmou os benefícios, relatando uma “… substancial potenciação mediada por NAC de [isosorbide’s effect]. ”11 Nizomov relatou em 2015 que uma combinação de L-arginina e NAC foi útil na prevenção do estresse oxidativo e no apoio à função ventricular esquerda em pacientes com síndrome coronariana aguda.12 E, em um relatório de 2008, vemos a combinação NAC e L-arginina ajudando a baixar a pressão sanguínea, melhorando a função vascular.13

Dudek et al relataram em 2008 que, pelo menos em ratos, o ácido alfa-lipóico impedia a tolerância à nitroglicerina. Eles oferecem uma janela para os mecanismos químicos envolvidos nessa tolerância14:

Os estudos mais recentes sugeriram que o aldeído desidrogenase-2 dependente do sistema lipoato mitocondrial / di-hidrolipoato desempenha um papel fundamental na liberação de óxido nítrico de [nitroglycerin]. O aldeído desidrogenase-2 realiza três atividades enzimáticas da desidrogenase, esterase e redutase. A atividade redutase é responsável pela bioativação de nitratos orgânicos, como [nitroglycerine] produzindo nitrito e dinitrato.

(Dudek et al, 2008)14

Aprendizado

Então, o que podemos aprender com toda essa trivialidade?

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Se você tem pacientes que tomam medicamentos prescritos com nitrato de liberação lenta, certifique-se de que eles tomem essa pausa diária. Considere adicionar NAC para impedir o desenvolvimento de tolerância.

Como podemos traduzir tudo isso na prática médica naturopática? Talvez uma única porção de um dia de nozes pela manhã ou no meio do dia proporcione maiores benefícios do que pastar com nozes o dia inteiro. Não sabemos ao certo, pois provavelmente ninguém considerou a possibilidade. Ao usar suplementos como L-arginina ou beterraba para aumentar o óxido nítrico no tratamento da DCV, considere esse mesmo intervalo diário, para permitir que o NO caia e, assim, evite a tolerância. Nos pacientes para os quais esses suplementos não tiveram o impacto desejado, considere experimentá-los novamente, mas desta vez com um cuidadoso momento da dose. Nossas instruções de rotina para dividir os suplementos uniformemente ao longo do dia podem ter saído pela culatra nesses casos.

Considere adicionar NAC e ácido lipóico à gama de suplementos que empregamos para aumentar as concentrações de óxido nítrico.

Existem argumentos plausíveis de que o ácido alfa-lipóico também pode ser útil para pacientes com DAC, em geral, pelo menos em pessoas que sofrem de diabetes tipo 2 (DM-2). Em um estudo publicado em 2015, Dworacka e cols. Usaram 600 mg / d e observaram alterações significativas em um grupo de pacientes com DM-2 que sugeriram melhorias na angiogênese cardíaca.15 Evidências de um estudo com ratos submetidos a lesão cardíaca também sugerem que este suplemento pode limitar o dano do miocárdio.16 Não é uma coisa ruim de se proteger …

Referências:

  1. Berlin R. Aspectos históricos da terapia com nitratos. Drogas. 1987; 33 Suppl 4: 1-4.
  1. Jackson J, Patterson AJ, MacDonald-Wicks L, McEvoy M. O papel do nitrato inorgânico e nitrito na DCV. Nutr Res Rev. 2017; 30 (2): 247-264.
  1. Pahlavani N, Jafari M, Sadeghi O, et al. Suplementação de L-arginina e fatores de risco de doenças cardiovasculares em homens saudáveis: um estudo clínico randomizado, duplo-cego. Versão 2. F1000Res. 2014 12 de dezembro [revised 2017 Jun 22]; 3: 306. doi: 10.12688 / f1000research.5877.2.
  1. Bitok E, Sabaté J. Nuts e Cardiovascular Disease. Prog Cardiovasc Dis. 2018; 61 (1): 33-37.
  1. Thadani U, Prasad R, Hamilton SF, et al. Utilidade do isossorbida-5-mononitrato duas vezes ao dia na prevenção do desenvolvimento de tolerância na angina de peito. Am J Cardiol. 1987; 60 (7): 477-482.
  1. Bassett K, Rhone ML. A eficácia e efetividade da nitroglicerina oral de liberação sustentada em comparação com o dinitrato de isossorbida de entrega regular no tratamento profilático da angina de peito estável. 30 de setembro de 1994. Revisão de Tecnologia em Saúde. Escritório de Avaliação de Tecnologia em Saúde da Colúmbia Britânica (BCOHTA)
  1. Rudolph W, Dirschinger J, Reiniger G, et al. Quando a tolerância ao nitrato se desenvolve? Quais dosagens e quais intervalos são necessários para garantir a eficácia mantida? EUR Coração J. 1988; 9 Suppl A: 63-72.
  1. Laursen JB, Boesgaard S, Poulsen HE, Aldershvile J. A tolerância ao nitrato prejudica a vasodilatação mediada por óxido nítrico in vivo. Cardiovasc Res. 1996; 31 (5): 814-819.
  1. Svendsen JH, Klarlund K, Aldershvile J, Waldorff S. N-acetilcisteína modifica os efeitos agudos do isossorbida-5-mononitrato em pacientes com angina de peito avaliados por testes de esforço. J Cardiovasc Pharmacol. 1989; 13 (2): 320-323.
  1. Parker JO, Farrell B, Lahey KA, Rose BF. Tolerância ao nitrato: a falta de efeito da N-acetilcisteína. Circulação. 1987; 76 (3): 572-576.
  1. Mehra A, Shotan A, Ostrzega E, et al. Potenciação dos efeitos do dinitrato de isossorbida com N-acetilcisteína em pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Circulação. 1994; 89 (6): 2595-2600.
  1. Nizomov A, Ganiyev U, Kenjaev M, Gulyamova K. Efeito da L-arginina em combinação com N-acetilcisteína no estresse oxidativo e na função ventricular esquerda em pacientes com síndrome coronariana aguda com elevação do segmento st. Aterosclerose. 2015; 241 (1): e222-e223.
  1. Martina V, Masha A, Gigliardi VR, et al. A administração prolongada de N-acetilcisteína e L-arginina reduz a ativação endotelial e a pressão arterial sistólica em pacientes hipertensos com diabetes tipo 2. Cuidados com a diabetes. 2008; 31 (5): 940-944.
  1. Dudek M, Bednarski M, Bilska A e outros. O papel do ácido lipóico na prevenção da tolerância à nitroglicerina. EUR J Pharmacol. 2008; 591 (1-3): 203-210.
  1. Dworacka M, Iskakova S, Krzyżagórska E, et al. O ácido alfa-lipóico modifica os fatores angiogênicos circulantes em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Diabetes Res Clin Pract. 2015; 107 (2): 273-279.
  1. Deng C, Sun Z, Tong G, et al. O ácido α-lipóico reduz o tamanho do infarto e preserva a função cardíaca na lesão de isquemia / reperfusão do miocárdio em ratos através da ativação da via PI3K / Akt / Nrf2. PLoS 1. 2013; 8 (3): e58371.
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Jacob Schor, ND, FABNO, formou-se na NCNM em 1991 e pratica em Denver, CO, desde então. Ele atua ativamente na política de associações estaduais, como presidente da Associação Colorado de Médicos Naturopatas e Presidente Legislativo. O Dr. Schor também ocupou cargos de liderança na Associação de Oncologia de Médicos Naturopatas, atuou no Conselho de Administração da AANP e presidiu o comitê de seleção de oradores da AANP. Na última década, ele foi o editor associado do Natural Medicine JournalE é colaborador regular do Townsend Letter.

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