Saúde

Estudo de caso de transtorno depressivo maior comórbido e DM1 – Notícias e análises do médico naturopata

Estudo de caso de transtorno depressivo maior comórbido e DM1 - Notícias e análises do médico naturopata
cupom com desconto - o melhor site de cupom de desconto cupomcomdesconto.com.br


Estudo de caso de transtorno depressivo maior comórbido e DM1 - Notícias e análises do médico naturopata 1

Jaclyn Graham, BSc, ND

A prevalência de depressão no tipo 1
pacientes diabéticos podem ser 3 vezes maiores do que os pacientes não diabéticos
população em geral, enquanto 40% dos pacientes com diabetes tipo 1 também têm
ansiedade.1 As consequências da comorbidade são significativas: elevada
sintomas depressivos estão associados a níveis mais altos de HbA1c, episódios de
cetoacidose diabética e / ou eventos hipoglicêmicos, piores resultados clínicos e
aumento da suicídio.2 Surpreendentemente, a prevalência de grandes
transtorno depressivo (TDM) em crianças diabéticas tipo 1 é 2-3 vezes maior que
em crianças não diabéticas, o que é preocupante devido aos desafios adicionais
jovens e suas famílias enfrentam o gerenciamento de ambas as condições durante um período de
tremendo desenvolvimento físico, cognitivo, emocional e social.3
Além da redução do autocuidado, complicações diabéticas e pior qualidade
da vida, o MDD aumenta o risco de mortalidade por todas as causas em pessoas com diabetes.4,5

A relação entre depressão maior
desordem e gestão do diabetes tipo 1 ainda é uma área da medicina a ser
completamente elucidado. A melhora dos sintomas depressivos leva a maior
controle glicêmico e, da mesma forma, que efeito tem um melhor controle glicêmico
em saúde mental? Presumivelmente, o relacionamento é bidirecional e interdependente;
portanto, uma abordagem integrativa multimodal do tratamento, juntamente com uma maior
compreensão da fisiopatologia subjacente, pode facilitar o paciente ideal
resultados.

Estudo de caso

John era um homem de 31 anos quando apresentou
à minha clínica com sintomas de baixo humor e ansiedade. Ele estava experimentando
distúrbios de humor em refluxos e refluxos desde os 20 anos. Da mesma forma, em sua
20 anos, ele também foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1.

Durante sua primeira visita, ele descreveu
humor persistente, dificuldade de concentração, irritabilidade, ansiedade de desempenho,
auto-imagem negativa, ruminação frequente sobre eventos diários e preocupação com o
futuro. Ele comunicou considerável estresse e ansiedade decorrentes de múltiplos
facetas de sua vida cotidiana. Ele experimentou uma falta de prazer de seu típico
atividades físicas ao ar livre. Ele reclamou de diminuição da motivação no trabalho e
retirada recente das atividades sociais usuais. Quando perguntado sobre suicídio,
ele relatou pensamentos suicidas ocasionais, mas sem plano e sem antecedentes
tentativas.

João descreveu ansiedade noturna, dificuldade
adormecer e insônia significativa na manutenção do sono. Ele acordava 6 vezes
por noite durante os 2 meses anteriores, com suores quentes e coração acelerado,
que ele auto-tratou com melatonina e meditação. Sua energia diurna era
consistentemente baixo, classificado como 4 de 10.

Histórico médico passado relevante incluído
neuropatia sensorial motora hereditária (HMSN), com déficits discretos na periferia
controle motor, mas estável; sua história familiar foi positiva para os principais
transtorno depressivo em um parente de primeiro grau e negativo para diabetes.

Uma análise dos sistemas revelou náusea diária,
azia infreqüente, falta de apetite e 5 kg de perda de peso nos últimos
2 meses. Ele seguiu uma dieta onívora que consistia em alimentos caseiros, ricos em fibras,
alimentos integrais consumidos em horários regulares ao longo do dia; no entanto, ele gozava de alto índice glicêmico
lanches à noite antes de dormir. John consumia regularmente 1-2 xícaras de
café com cafeína e 4 xícaras de líquidos por dia. Ele bebeu 1-4 porções
de álcool por semana e era ex-fumante, 11 anos antes e 10 anos ‘
duração.

Seu atual regime de suplementos consistia em um
Complexo B-50, vitamina D e 1 cápsula de Hypericum
perfurado
(Erva de São João) de uma dose não especificada. Sete meses antes da nossa
nomeação inicial, John interrompeu o uso de antidepressivo, cujo nome
ele não conseguia se lembrar.

No momento da visita, nenhum acesso ao laboratório
existia para médicos naturopatas na minha área geográfica, então o laboratório
as medidas eram limitadas e dependiam do relatório do paciente dos testes solicitados pelo
co-gerenciador médico.

John relatou os resultados de sua mais recente
sangue funciona da seguinte maneira:

  • Glicose pós-prandial: 11 mmol / L
  • HbA1c: 7,6%
  • Cobalamina sérica: 350 pmol / L
  • Altura: 5’9 “; peso: 175 lb;
    IMC: 25,8

Objetivos do tratamento

Os objetivos do tratamento incluíram a
Segue:

  1. Minimize os sentimentos de sobrecarga,
    ansiedade e depressão
  2. Melhore o humor e o prazer de
    atividades anteriormente desfrutadas
  3. Melhorar sentimentos de
    auto-eficácia e auto-estima
  4. Abordar distúrbios do sono
  5. Aumentar a energia geral
  6. Melhorar o controle glicêmico
  7. Modifique fisiológicos e
    resposta comportamental aos estressores da vida atual

Plano de tratamento

O tratamento inicial começou com o
introdução de aconselhamento sobre nutrição e estilo de vida. John foi encorajado a
continuar com uma dieta bem equilibrada, aumentar fluidos e substituir sua glicemia alta
lanche na hora de dormir com opção de alta proteína / baixo índice glicêmico para estabilizar
açúcar no sangue durante a noite. Outras recomendações incluíram gastar tempo
com apoios sociais positivos, criação de diário estruturado antes de dormir e
co-gestão com um conselheiro local. Suas ervas e suplementos prescritos
regime são descritos abaixo:

  • Óleo de peixe Omega-3 (EPA 3: 1: DHA – 3000 mg
    total por dia)

Objetivo:
Modular a inflamação e o estresse oxidativo. Suplementação de alta dose de EPA
foi encontrado para fornecer benefício clínico para pacientes com sintomas depressivos6

  • Complexo B metilado (incluindo 100 mg
    B6 / 1000 µg B12 / 1000 µg folato por dia)
Leia Também  Deixe seu celular sozinho - Naturopathic Doctor News and Review

Objetivo:
Para apoiar os sistemas nervoso e adrenal para melhorar a energia, proteja contra
neuropatia periférica e diminuem os sintomas depressivos e ansiosos. Adequado
os níveis de vitaminas B6, B12 e folato são necessários para a homocisteína normal
metabolismo, cujos distúrbios podem desempenhar um papel na saúde mental, tipo 1
diabetes e risco cardiovascular associado.7-9

  • Vitamina D3 (4000 UI por dia)

Objetivo:
Modular as vias imunoinflamatórias, como o equilíbrio entre os tipos Th1 e
Citocinas do tipo Th-210

  • Vitamina C (2000 mg por dia, para intestino
    tolerância)

Objetivo:
Para melhorar o status antioxidante e fornecer suporte adrenal em combinação com
o complexo B durante o estresse crônico, que pode contribuir para fadiga e humor
alterar11

  • B12-metilcobalamina, IM pós-deltóide (1000
    µg 1x / semana por 6 semanas)

Objetivo: Importante para a metilação e homocisteína
metabolismo. Curiosamente, pacientes com níveis séricos aumentados de vitamina B12 são
também mais propensos a responder à terapia antidepressiva.8

  • Hypericum perforatum, Valeriana officinalise
    Passiflora incarnata ervas
    combinação
    (2 guias duas vezes ao dia, fornecendo um total
    dose diária de 240 mg de erva de São João, 112 mg de valeriana e 128 mg de paixão
    flor)

Objetivo:
Para tratar depressão e ansiedade através de efeitos anti-inflamatórios, aumentou
produção de serotonina e modulação do sistema GABA12

  • L-glicina (15 g conforme necessário antes de dormir
    casos de ansiedade aguda)

Objetivo:
Para melhorar o sono e diminuir a ansiedade noturna. O aminoácido pode embotar o
efeitos da noradrenalina durante a ansiedade aguda.13 Curiosamente, de novo síntese de glicina pode
diminuir em até 33% entre os diabéticos tipo 1 em um estado hiperglicêmico.14

Acompanhamento de um mês

Durante a nossa consulta 1 mês depois,
John descreveu uma piora dos sintomas, com sentimentos de tristeza, falta de
motivação no trabalho, insônia para manutenção do sono, diminuição do apetite,
digestão lenta, ingestão reduzida de alimentos ricos em proteínas e aumento
ingestão de alimentos ricos em açúcar. Ele negou qualquer agravamento da ideação suicida, e
ele estava indo bem para acompanhar seu aconselhamento psicológico semanal.

Durante esta visita, discutimos maneiras de
aumentar o exercício físico, incentivei a ingestão de proteínas a cada refeição e
introduziram uma dieta experimental sem glúten (GFD). Embora não tivéssemos acesso a
testes laboratoriais para descartar a doença celíaca, é bem reconhecido no
literatura que pacientes diabéticos tipo 1 e seus familiares têm maior
prevalência de doença celíaca não diagnosticada.15 Cuidado extra para guiar
doentes com diabetes através de uma dieta sem glúten – com monitorização rigorosa
níveis de açúcar no sangue – devem ser fornecidos, pois pacientes diabéticos com sintomas
ou doença celíaca silenciosa pode apresentar hiperglicemia aguda e um aumento na
HbA1c em um GFD. Isto é possivelmente devido à cicatrização intestinal e maior
absorção de macronutrientes ou devido a um aumento da ingestão de alimentos com alto índice glicêmico
indexe alimentos, como milho, arroz ou produtos sem glúten à base de batata.16

Eu também prescrevi uma tintura de ervas
contendo bitters digestivos, a serem tomados antes das refeições para ajudar a aumentar
apetite e incentivar movimentos intestinais regulares.

Acompanhamento de três meses

Em nosso acompanhamento de três meses, John decidiu
descontinuar as terapias à base de plantas atuais e iniciar o tratamento farmacêutico
por sua depressão. Ele continuou a ter insônia e ansiedade. Durante esse
visita, John tornou-se mais expressivo das circunstâncias específicas da vida que ele
insatisfeito por vários meses e incapaz de controlar. Ele foi encorajado
reconhecer que seus pensamentos e sentimentos em relação às circunstâncias da vida eram
autêntico e válido, e que, ao expressar abertamente suas preocupações com seus
parceiro, ele poderia começar a fazer mudanças significativas.

Todas as fórmulas à base de plantas foram descontinuadas e
John foi aconselhado a continuar seu complexo B, vitamina D, ômega-3 e tentar
GABA, 600-700 mg antes de dormir, por 2-3 semanas.

Acompanhamento de quatro meses

Em nossa consulta de acompanhamento de quatro meses,
John havia acabado de interromper um estudo de 4 semanas com a serotonina-noradrenalina
inibidor de recaptação (SNRI), venlafaxina, devido a efeitos adversos (náusea,
tonturas e dores de cabeça). Ele voltou a esta visita com uma atitude mais positiva
visão da vida e, apesar de ter pouca energia (5 em 10), ele expressou
sentindo-se feliz pela primeira vez em um tempo. Notavelmente, ele teve uma mudança recente de
trabalho e agora passava mais tempo fora durante o dia. Seu HbA1c relatado tinha
também melhorou para 7,2%.

John continuou a sentir-se leve a moderado
ansiedade, por isso recomendei 5-hidroxitriptofano (5-HTP), 300 mg por dia em
doses divididas e para continuar seu complexo B, vitamina D, ômega-3 e vitamina
Regime C.

Acompanhamento de cinco meses

Na nossa última visita de acompanhamento, John
relatou que ele continuava a ter melhor humor e melhor sangue
controle de açúcar; ele só se queixou de fadiga devido ao excesso de trabalho. Prescrevi um
tintura de Withania somnifera (ashwagandha),
2,5 mL 3 vezes ao dia; Também discutimos estratégias para gerenciar uma vida exigente.
Após essa visita, o paciente perdeu o seguimento, pois minha prática foi
realocado.

cupom com desconto - o melhor site de cupom de desconto cupomcomdesconto.com.br

Discussão

Um estudo longitudinal de 2019 demonstrou
a associação entre sintomas de depressão e glicemia: dos 2744 participantes,
um total de 15% apresentou sintomas depressivos em algum momento durante os 4 anos
estudo, e esses sujeitos depressivos eram estatisticamente mais propensos a
experimentam cetoacidose diabética.17 Os autores concluíram que
o tratamento da depressão pode auxiliar no melhor controle glicêmico no tipo 1
pacientes com diabetes.

Leia Também  Jigsaw Health faz parceria com a Emerson Ecologies - Naturopathic Doctor News and Review

Um estudo prospectivo de 12 meses seguiu 181
diabéticos que recebem terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou um
programa padrão de educação em diabetes para grupos. Independentemente de qual tratamento
eles receberam, uma redução dos sintomas depressivos foi associada a melhorias
controle glicêmico e uma maior probabilidade de atingir HbA1c no alvo.4,18,19

Uma revisão da literatura de 2011 sobre a fisiopatologia
transtorno depressivo maior comórbido e diabetes mellitus tipo 1 descreve
vários mecanismos possíveis ligando as 2 condições.3 Dois grandes
categorias são discutidas:

  1. Fatores imuno-inflamatórios
  2. Fatores endocrinológicos

Fatores imuno-inflamatórios

A destruição auto-imune de
células beta produtoras de insulina das ilhotas de Langerhans no pâncreas
coincide com citocinas circulantes elevadas. Além disso, o primeiro grau
parentes positivos para anticorpos anti-ilhotas e com um desequilíbrio
Verificou-se que o perfil de citocinas Th1 / Th2 correm maior risco de eventual
progressão para diabetes manifesto tipo 1.20 O aumento da circulação
citocinas é ainda aumentada pela destruição contínua de células beta e consequente
hiperglicemia, que por sua vez leva a um maior estresse oxidativo.

Em estudos com animais, as células pancreáticas foram
encontrados exibindo baixa atividade de enzimas antioxidantes em comparação com outros tecidos,
portanto, pode ser especialmente vulnerável aos efeitos do estresse oxidativo.21
Além disso, um estudo de 2007 revelou diminuição da atividade da glutationa peroxidase
e aumento da peroxidação lipídica em jovens com diabetes tipo 1.22
Vários estudos relacionaram aumento da inflamação e estresse oxidativo a
sintomas depressivos, incluindo fadiga, insônia, diminuição do apetite e falta
de autocuidado.23 Entre os mecanismos propostos estão os oxidativos
disfunção mitocondrial induzida por estresse e hipercortisolismo, que podem ser
possíveis resultados, bem como fatores perpetuadores, tanto nos transtornos do humor quanto
diabetes tipo 1.3

Fatores Endocrinológicos

Um estudo em ratos sugeriu que a falta de
A insulina pode interromper o metabolismo dos aminoácidos e levar a déficits no
produção de serotonina, uma vez que depende da presença de seus
precursor, triptofano.24 Reforçando esse conceito, diabéticos tipo 1
pacientes foram encontrados para ter diminuído serotonergic cérebro
neurotransmissão.25 Excesso de insulina e episódios hipoglicêmicos têm
associado a sintomas depressivos e também pode aumentar o risco de
comprometimento cognitivo.3

Um fator endocrinológico adicional aparece
vincular transtornos do humor e diabetes tipo 1: hiperatividade do
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA). Ambas as condições podem estar associadas
com secreção aumentada de cortisol e aumento do cortisol livre de urina por 24 horas,
que diminui a captação cerebral e hipocampal de glicose e pode inibir
hipocampo 5-HT1A receptores, um subtipo de receptor de serotonina.3
Além disso, a hiperatividade do eixo HPA parece aumentar o risco de diabetes
complicações.26 Alívio dos sintomas depressivos após sucesso
O tratamento da hiperatividade do HPA foi documentado, oferecendo um potencial
oportunidade para terapias naturopáticas.27,28

A importância de lidar com o estresse

O sofrimento relacionado ao diabetes parece
ser um importante fator de risco modificável para distúrbios do humor em diabéticos. o
Diabetes Distress Scale é um instrumento bem validado para avaliar a
presença de sofrimento relacionado ao diabetes, tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2.29
Modificações dietéticas simplificadas, educação do paciente e eficácia biomédica
e terapias naturopatas desempenham um papel na diminuição da sobrecarga
experimentada por tantos pacientes deprimidos / ansiosos e diabéticos.
Co-gerenciar pacientes com um profissional de saúde mental é importante quando
os métodos terapêuticos estão fora do escopo da medicina naturopática.

Conclusão

Concentrando o aconselhamento sobre estilo de vida em nosso
as fontes únicas de estresse dos pacientes, juntamente com o desenvolvimento de habilidades de enfrentamento saudáveis,
é um dos aspectos mais importantes da terapia. Este caso não é excepção. 1
pode concluir que a maior mudança veio de John, permitindo-se
expressar seus sentimentos, validando-os e, em seguida, percebendo um senso de
controle sobre estressores da vida. Certamente, uma falta de auto-direcionamento,
auto-revelação e um sentimento exagerado de lócus de controle externo
juntos desempenham um papel significativo na exacerbação do sofrimento mental e emocional, e
pode contribuir para os piores resultados do tratamento.30 Não devemos esquecer,
A mudança de John ocorreu em conjunto com uma abordagem holística estabelecida
vários meses e que enfatizavam o autocuidado e a biologia. Isso finalmente
beneficiou sua saúde mental, bem como o controle glicêmico. E assim, como naturopata
médicos continuam a prestar cuidados integrados para pacientes diabéticos tipo 1
experimentando problemas de saúde mental, cultivando um senso de auto-eficácia enquanto
abordar a fisiopatologia subjacente é essencial.

Referências:

  1. Băcescu SV, Tătaru C, Kobylinksa L, et al. A associação entre Diabetes mellitus e Depressão. J Med Life. 2016; 9 (2): 120-125.
  2. Trief PM, Xing D, Foster NC, et al. Rede de Clínica T1D Exchange. Depressão em adultos no Registro Clínica T1D Exchange. Cuidados com a diabetes. 2014; 37 (6): 1563-1572.
  3. Korczak DJ, Pereira S, Koulajian K, et al. Diabetes mellitus tipo 1 e transtorno depressivo maior: evidências de uma ligação biológica. Diabetologia. 2011; 54: 2483-2493.
  4. Reimer A, Schmitt A, Ehrmann D, et al. A redução do sofrimento relacionado ao diabetes prediz melhores sintomas depressivos: uma análise secundária do estudo DIAMOS. PLoS One. 2017; 12 (7): e0181218.
  5. Lin EH, Heckbert SR, Rutter CM, et al. Depressão e aumento da mortalidade em diabetes: causas inesperadas de morte. Ann Fam Med. 2009; 7 (5): 414-421.
  6. Hallahan B, Ryan T, Hibbeln JR, et al. Eficácia dos ácidos graxos ômega-3 altamente insaturados no tratamento da depressão. Br J Psychiatry. 2016; 209 (3): 192-201.
  7. Bjelland I, Tell GS, Vollset SE, et al. Folato, vitamina B12, homocisteína e o polimorfismo MTHFR 677C-> T na ansiedade e depressão: o estudo da Hordaland Homocisteína. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60 (6): 618-626.
  8. Maier H, Helm S, Toto S e outros. Níveis séricos de S100B, homocisteína, vitamina B12, ácido fólico e procalcitonina em remetentes para terapia eletroconvulsiva: um estudo piloto. Dis Markers. 2018; 2018: 2358451.
  9. Dinleyici EC, Kirel B, Alatas O, et al. Níveis totais de homocisteína plasmática em crianças com diabetes tipo 1: relação com o estado vitamínico, genótipo metileno tetrahidrofolato redutase, parâmetros da doença e fatores de risco coronariano. J Trop Pediatr. 2006; 52 (4): 260-266.
  10. Komisarenko YI, Bobryk MI. Deficiência de vitamina D e distúrbios imunológicos na patologia endócrina combinada. Endocrinol dianteiro (Lausanne). 2018; 9: 600.
  11. Brody S., Preut R., Schommer K., Schürmeyer TH. Um estudo controlado randomizado de alta dose de ácido ascórbico para redução da pressão arterial, cortisol e respostas subjetivas ao estresse psicológico. Psicofarmacologia (Berl). 2002; 159 (3): 319-324.
  12. Ernst E. Herbal remédios para depressão. Adv Psychiatr Treat. 2007; 13 (4): 312-316.
  13. Mitchell WA Jr. Fundamentos da Terapêutica Natural: Apologética Bioquímica da Medicina Naturopática. Tempe, AZ: Southwest College Press. 1997: 105-108.
  14. Robert JJ, Beaufrere B, Koziet J, et al. Síntese de aminoácidos de novo por todo o corpo na diabetes tipo I (dependente de insulina) estudada com leucina, alanina e glicina marcadas com isótopos estáveis. Diabetes. 1985; 34 (1): 67-73.
  15. Não T, Tommasini A, Tonini G, et al. Doença celíaca não diagnosticada e risco de doenças auto-imunes em indivíduos com diabetes mellitus tipo 1. Diabetologia. 2001; 44 (2): 151-155.
  16. Pietzak MM. Acompanhamento de pacientes com doença celíaca: alcançando adesão ao tratamento. Gastroenterologia. 2005; 128 (4 Suppl 1): S135-S141.
  17. Trief PM, Foster NC, Chaytor N, et al. Alterações longitudinais nos sintomas de depressão e glicemia em adultos com diabetes tipo 1. Cuidados com a diabetes. 2019; 42 (7): 1194-1201.
  18. Schmitt A, Reimer A, Ehrmann D, et al. A redução dos sintomas depressivos prevê um melhor controle glicêmico: resultados secundários do estudo DIAMOS. Complicações do diabetes J. 2017: 31 (11): 1608-1613.
  19. Hermanns N, Schmitt A, Gahr A, et al. O efeito de um programa de tratamento cognitivo-comportamental específico para diabetes (DIAMOS) em pacientes com diabetes e depressão subclínica: resultados de um estudo controlado randomizado. Cuidados com a diabetes. 2015; 38 (4): 551-560.
  20. Rapoport MJ, Bistritzer T, Aharoni D et al. Secreção de citocinas TH1 / TH2 de parentes de primeiro grau de pacientes com DM1. Cytokine. 2005; 30 (5): 219-227.
  21. Tiedge M, Lortz S, Drinkgern J, Lenzen S. Relação entre expressão gênica de enzimas antioxidantes e status de defesa antioxidante de células produtoras de insulina. Diabetes. 1997; 46 (11): 1733-1742.
  22. Martin-Gallan P, Carrascosa A, Gussinye M, Dominguez C. Estresse oxidativo na diabetes tipo 1 na infância: resultados de um estudo que abrange os primeiros 20 anos de evolução. Res Radic Livre. 2007; 41 (8): 919-928.
  23. Raison CL, Capuron L, Miller AH. As citocinas cantam o blues: inflamação e patogênese da depressão. Tendências Immunol. 2006; 27 (1): 24-31.
  24. Crandall EA, Gillis MA, Fernstrom JD. Redução na taxa de síntese cerebral de serotonina em ratos diabéticos com estreptozotocina. Endocrinologia. 1981; 109 (1): 310-312.
  25. Manjarrez G, Herrera R, Leon M, Hernandez RJ. Neurotransmissão serotoninérgica cerebral baixa em crianças com diabetes tipo 1 detectada pela dependência da intensidade dos potenciais evocados auditivos. Cuidados com a diabetes. 2006; 29 (1): 73-77.
  26. Chiodini I, Adda G, Scillitani A, et al. Secreção de cortisol em pacientes com diabetes tipo 2: relação com complicações crônicas. Cuidados com a diabetes. 2007; 30 (1): 83-88.
  27. Ribeiro SC, Tandon R, Grunhaus L, Greden JF. O horário de verão como preditor de desfecho em depressão: uma metanálise. Am J Psychiatry. 1993; 150 (11): 1618-1629.
  28. Wolkowitz OM, Reus VI. Tratamento da Depressão com Medicamentos Antiglucocorticóides. Psychosom Med. 1999; 61 (5): 698-711.
  29. Polonsky WH, Fisher L, Earles J, et al. Avaliando o sofrimento psicossocial no diabetes: desenvolvimento da escala de estresse no diabetes. Cuidados com a diabetes. 2005; 28 (3): 626-631.
  30. Langan-Fox J., Sankey MJ, Canty JM. Incongruência entre motivos de realização implícitos e auto-atribuídos e bem-estar psicológico: O papel moderador da auto-direção, auto-revelação e lócus de controle. Pers Individ Dif. 2009; 47 (2): 99-104.
Leia Também  Quando você toma seus suplementos?

Estudo de caso de transtorno depressivo maior comórbido e DM1 - Notícias e análises do médico naturopata 2

Jaclyn Graham, BSc, ND, formou-se com honras da Universidade de Waterloo com um diploma em ciências biomédicas; ela passou a obter seu doutor em medicina naturopática no Canadian College of Naturopathic Medicine em 2011. Os focos específicos da Dra. Graham incluem saúde mental, redução do estresse, preocupações específicas de saúde de mulheres e crianças, fertilidade, atendimento pós-parto e distúrbios digestivos. Além de atender pacientes em sua clínica em St Catharines e na região de Niagara, a Dra. Graham fornece serviços de consultoria, pesquisando e escrevendo conteúdo educacional de alta qualidade sobre diversos tópicos.

cupom com desconto - o melhor site de cupom de desconto cupomcomdesconto.com.br

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *